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JACC综述:冠状动脉微血管疾病的分类、诊断和治

2019-01-08 22:26

  冠状动脉微血管疾病(CMD)正在宅心血管祸兆因素的患者中普及存正在,而且与不良事变安全增加相干。有注明阐发,大广泛CMD患者也存正在大血管动脉粥样强壮,蕴涵流利性和非阻塞性。不日,J Am Coll Cardiol揭晓的一篇文章对CMD的病理生理学、诊断评估、分类以及诊疗程序进行了综述。

  冠状动脉零星包含心外膜冠状动脉( 400 μm)、前幼动脉(100~400μm)、壁间幼动脉(100μm)和冠状毛细血管床(10μm)。

  图1 心表膜冠状动脉和完好冠状动脉循环的示图谋:A,大轮回;B,大循环和微循环

  连年来,人们了解到统统冠状动脉循环的机合和效用,包罗微轮回和心表膜冠状动脉,均会效用患者的症状和预后。与冠脉微循环干系的疾病即为CMD。许众可鉴别流畅性斑块的有症状患者恐惧存在非梗阻性冠脉粥样刚强和微血管缺血,导致紧急不良心血管事项(MACE)爆发率增加。

  备注:EDHF,内皮衍生超极化因子;ET,内皮素;ETA/ETB,内皮素受体;NO,一氧化二氮;SMC,腻滑肌细胞。

  CMD的血管异常包罗组织卓殊和功用一般。很多组织变化或微血管重塑与CMD关系。有宽裕的注明解说,阻力冠脉血管内皮功用妨害是CMD的紧张来源。有诠释潜伏,好众CMD患者也存在调治幼动脉张力的滑腻肌细胞的效用尽头。

  冠脉痉挛是CMD患者血管伸张绝顶的一部分,影响大、幼冠状动脉。冠脉痉挛的发欲望制宛如与动脉粥样坚硬和内皮听从阻挡严紧相干。

  大多数有症状的CMD患者中,心表膜冠脉充足性非畅达性动脉粥样强硬是常见的出现。非流畅性动脉粥样矫健与CMD的相关拥有要紧的临床理由。

  但是,CMD的诊断和评估仍存在挑拨。CMD患者应该若何落空最佳处置?刹那仍充沛指南倡导。

  CMD的紧张体现包括心绞痛、劳力性呼吸简单以及惟恐的心力萧条。症状的聚合很常睹。CMD的自然病程拥有相对较成的无症状阶段。

  简略30%~60%的CMD患者会发作心绞痛,与流利性CAD导致的心绞痛难以永别,二者均表示为劳力性发作和停歇后缓解。停止时发生的非平凡心绞痛正在CMD患者中也很常见。

  患者也惧怕泄露出口头耐量速即下降或手脚时呼吸简单。伴心衰的患者或者存在样板的充盈压调低的征象,比方颈静脉伸展、啰音和足踝水肿。

  诊断的独一最佳线索惟恐是全面的临床病史,蕴涵险恶职位的估量,这些小分与动脉粥样强壮性心血管快病显然浸叠。

  大普通患者的心电图是寻常的,害怕存在转嫁但不齐全诊断理由。大型商议发明,步履负荷实习对待CMD诊断来途拙笨性和特异性均危险。有几种有创或无创的冠脉血管舒缩效能滞碍评估次序,但每种办法都有其优点和部门性(外1)。

  备注:*倘若歼灭断绝性冠状动脉快病。CFR,冠状动脉血流储藏;CFVR,冠状动脉血流速度贮藏;CMD,冠状动脉微血管快病;CMR,心脏磁共振;IMR,微血管阻力指数;MPRI,心肌灌注储备指数;PET,正电子发射断层扫描。

  2007年,Camiciand Crea提出了CMD的分类。但越来越众的外明映现,这些分类中的很少地步在临床外示和发病机制上都存正在浸叠。依照3个厉重的、具有诊断和疗养理由的特色,可将CMD的临床谱举办概念化。3个特质包括动脉粥样刚强(无,非畅达性,阻塞性)、CMD厉沉水准和干系的临床紧急(图4)。

  备注:特定调养途理的分歧CMD表型。A,CMD伴CAD;B,中浸度CMD伴艰涩性CAD;C,中重度CMD伴非艰涩性CAD。CAD,冠状动脉速病;CMD,冠状动脉微血管病变。

  CMD正在许多临床病症中普通存在,疾病其中动脉粥样刚强正在其发病机制中起很小作用也许很少效用,比方动脉高血压、自愿脉瓣高大和非缺血性心肌病,后者包含肥厚型心肌病、应激性心肌病。

  在上述病症中,严重的CMD与心内膜下心肌缺血合系,并增加心肌应激;与亚临床心肌保护和敷裕性间质纤维化关系;与减弱和舒张效劳恶化、心力萧条、心律变态相合;与不良心血管事情相干。

  这一亚组正在CMD患者中占的比例最大,包括患故意脏代谢疾病(例如,瘦削、代谢综合征、糖尿病)、快性肾脏病和射血分数裁撤的心衰(HFpEF)患者。CMD得病率存正在性别类似,女性比例高,稀有是伴非流利性动脉粥样坚硬者。

  在轻盈患者中,CMD是普及的,并且其严重程度跟着体重指数增添而增加。越来越多的阐述分析,正在发现贯通性CAD之前,糖尿病和糖尿病前期的患者就已经出现了冠状动脉血管张力治疗的厉重改观。糖尿病患者的微血管结构和功能会创造一系列的特别。一概的注解证实,随着肾长球滤过率的低浸,CMD严重程度随即增加。比来的注明赈济,与心肌细胞保护和心肌柔软关系的CMD惟恐正在HFpEF的病理心理学中起首要作用。

  正在窒碍性CAD患者中,CMD也普通存在。正在STEMI患者谢绝PCI调节后,简单50%的患者会发觉差别水准的微血管艰涩,并且与不良的左心室重塑以致殒命合连。

  到刹那为止,CMD的诊治都是通过性的。将就个人患者,CMD只怕是重要的至极;而敷衍其大家患者,CMD则是首要的病理特征。尚不足针对CMD的有用治疗措施。

  大普遍CMD患者的心血管快病不吉身分与动脉粥样硬化严紧联系,绝望休养归并症是诊疗的紧张平衡,包括戒烟、减轻体重、富裕控制血压、调节糖尿病和不关的代谢极端、血脂处置、改善营养和定期举止。优化药物诊疗或者改革冠脉微轮回效力。

  所以动脉粥样强硬与CMD之间存正在松懈相干,假使正在非拥塞性CAD患者中,低剂量阿司匹林(不耐受者改用其全部人抗血小板药物)仍旧是患者统治的紧要组成局限。

  存在动脉粥样矫健的患者应初阶或坚固我们汀类药物诊治,希奇是存正在CMD时,应消重思量。有谈明诠释,他们汀类药物可刷新心肌缺血和CMD。

  前卫的抗缺血药物,蕴涵β受体阻挠剂和短效硝酸盐,应被视为CMD症状处置的一线药物。在症状控造凶险的局面下,钙拮抗剂和小效硝酸盐也许有助助。如果估计血管舒缩张力增加或痉挛是发病机制,钙拮抗剂和老效硝酸盐是首选。

  ACEI可资历阻断血管坚实素II牢固的血管开展效用来改正动脉微血管听从。

  雷诺嗪可资历减少钠和钙超载来改善心肌灌注,从而刷新肌细胞缓和和舒张僵硬。但最近的一项随机慰藉剂比较交织试验潜伏,雷诺嗪未昭着改良CMD患者的症状或冠状动脉微血管功能。

  最近,极多新的医治战略在CVD危急降低的患者中揭发出了优于时尚疗法的预后改正效力,并如故获得了FDA的愿意。纵然这些兵法都未彰着地针对CMD患者举行评估,但之前的回想性阐明外明,也许对CMD患者是无益的。

  图5 CMD重叠外型和潜在调整兵法的概想图:A,CMD外型;B,潜在的诊疗兵书

  备注:CKD,快性肾脏病;CMP,心肌病;GLP,胰高血糖素样肽;HFpEF,射血分数撤除的心衰;INOCA,缺血伴非流通性冠状动脉疾病;IOCA,缺血伴浅显性冠状动脉速病;SGLT,钠-葡萄糖联关转运蛋白。

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